Болезни органов дыхания
Спонтанный пневмоторакс – это патологическое состояние, для которого характерно скопление воздуха в плевральной полости, вследствие нарушения целостности висцеральной плевры. Спонтанный пневмоторакс не связанн с механическим (травматическим или ятрогенным) повреждением грудной клетки или легких.
Он чаще встречается у мужчин астеничного телосложения в возрасте от 20 до 40 лет. Курение многократно увеличивает риск развития пневмоторакса.
При разрыве легочной ткани уже через 4-5 часов отмечается и нарастает воспалительная реакция, характеризующаяся гиперемией и отеком плевры, серозным экссудатом. В дальнейшем количество экссудата увеличивается, может присоединяться геморрагический или инфекционный компонент. Легкое сдавливается воздухом и жидкостью, коллабируется, участвующий в газообмене объем альвеол уменьшается. На поверхности плевры выпадает фибрин, который в дальнейшем прорастает грануляциями и трансформируется в соединительную ткань. Фиброзное перерождение фибрина фиксирует легкое в поджатом состоянии, не давая ему расправляться.
Классификация и причины
- Первичный спонтанный пневмоторакс – явной причины выявить не удается. Однако при дальнейшем обследовании нередко у таких пациентов обнаруживаются субплеврально расположенные буллы. Эти образования формируются вследствие дегенеративных изменений в перегородках между альвеолами, с последующим их разрушением и слиянием. Буллы в легких представляют собой небольшие тонкостенные полые образования, заполненные воздухом и не участвующие в газообмене по причине атрофии альвеол. Именно такие воздушные мешки подвержены спонтанному разрыву с последующим выходом воздуха в плевральную полость.
- Вторичный спонтанный пневмоторакс – является осложнением легочных заболеваний, к которым относятся туберкулез, саркоидоз и рак легкого, пневмонии (пневмоцистная, абсцедирующая), ХОБЛ, бронхиальная астма, муковисцидоз, хронический бронхит с частыми обострениями, абсцесс легкого (с формированием пиопневмоторакса). Спонтанный пневмоторакс может развиться при поражении легких на фоне таких заболеваний, как гранулематоз Вегенера, болезнь Бехтерева, синдром Марфана, саркоидоз Бека, ревматоидный артрит, дермато- и полимиозит, прогерия, дефицит α1- антитрипсина, некоторых других патологических состояниях.
Читать также Бронхоэктатическая болезнь — причины, симптомы, диагностика, лечение
К исключительно редким случаям относятся менструальный – у женщин в первые два дня менструации при наличии грудного эндометриоза, и неонатальный спонтанный пневмоторакс, встречающийся чаще у мальчиков и связанный с трудностями расправления легочной ткани, ОРДС.
По степени коллапса легкого в зависимости от первоначального объема
- Частичный: малый – до 13 и средний – до 12 V
- Тотальный, или большой – более 12 V
По степени компенсации функций дыхания и кровообращения
- Фаза стойкой компенсации – при малом и среднем пневмотораксе. Отсутствуют внешние проявления нарушения гемодинамики и дыхания. При этом ЖЕЛ и МВЛ могут быть снижены до 75%
- Фаза неустойчивой компенсации – одышка и тахикардия только при физической нагрузке
- Фаза недостаточной компенсации (декомпенсации) – одышка и тахикардия в покое, цианоз, ФВД снижены на 23 и более от нормальных показателей.
Симптомы пневмоторакса
Клинические проявления спонтанного пневмоторакса развиваются внезапно, часто не фоне полного благополучия, нередко после предшествующей физической нагрузки или приступа кашля. К основным симптомам относятся резкая боль в грудной клетке и одышка. Боли от умеренных до выраженных, могут иррадиировать в шею, надключичное пространство, поясничную область на стороне поражения. Усиление болевых ощущений отмечается при глубоком вдохе и кашле. Больные нередко принимают вынужденное положение полусидя или лежа на больном боку, облегчающее состояние.
Дыхание частое, поверхностное. Выраженная одышка сопровождается акроцианозом, тахикардией, обморочным состоянием. Непостоянным симптомом является сухой кашель. Спонтанный пневмоторакс часто сопровождается чувством страха, беспокойством больных. Состояние пациентов при вторичном пневмотораксе тяжелее и зависит от течения основного заболевания. Кроме того, спонтанный пневмоторакс может осложнятся кровотечением (гемопневмоторакс) или истечением гноя (пиопневмоторакс) в плевральную полость.
Как правило, такие симптомы, как боли и одышка уменьшаются к концу первых суток.
Читать также ХОБЛ в сочетании с ИБС — проблема лечения бета-адреноблокаторами
Диагностика пневмоторакса
Основана на жалобах, анамнезе и данных объективного осмотра.
При осмотре может обращать на себя внимание отстающая в акте дыхания заинтересованная половина грудной клетки. При перкуссии на пораженной стороне отмечается тимпанический звук, при аускультации – ослабление или полное отсутствие дыхания. Иногда, на здоровой стороне можно выслушать коробочный перкуторный звук из-за викарного (заместительного) увеличения объема интактного легкого. При развитии подкожной эмфиземы крепитация в области грудной клетки, шеи, верхних конечностей.
Инструментальные методы исследования помогают выявить наличие свободного газа в плевральной полости, наличие и количество экссудата, смещение органов средостения, наличие патологических изменений в легких, степень их спадения. С этой целью применяют рентгеноскопию и рентгенографию, КТ и МРТ. Высокоинформативным методом диагностики спонтанного пневмоторакса является инвазивный метод исследования – торакоскопия, которая также помогает провести биопсию.
Осложнения спонтанного пневмоторакса
- напряженный спонтанный пневмоторакс;
- клапанный спонтанный пневмоторакс;
- гемопневмоторакс, иногда до 1.5л и более с развитием геморрагического шока;
- пиопневмоторакс;
- эмпиема плевры;
- реактивный плеврит
Лечение спонтанного пневмоторакса
Необходимо как можно раннее удаление воздуха из плевральной полости, способное привести к расправлению легкого. С этой целью выполняют пункцию и дренирование плевральной полости во II межреберье по средне-ключичной линии, при необходимости с дальнейшим осуществлением активной аспирации.
Одновременно проводят мероприятия по улучшению бронхиальной проходимости, что способствует полному расправлению легких и препятствует развитию инфекционных осложнений. Больным показано проведение оксигенотерапии, ингаляции с муколитиками, дыхательная гимнастика, в некоторых случаях – санационная бронхоскопия.
Читать также Тесты на коронавирус — почему иногда дают неправильный результат, как работают
Активную хирургическую тактику применяют при отсутствии положительной динамики на 4-5 день от начала пневмоторакса. Может использоваться химический плевродез, рассечение спаек, диатермокоагуляция булл, иссечение свищей.
При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе выполняют оперативные вмешательства: от краевой резекции легкого – до пульмонэктомии.
Прогноз
В неосложненных случаях выздоровление наступает на 7-10 день при условии своевременной и адекватной помощи. При вторичном спонтанном пневмотораксе состояние пациентов значительно более серьезное и обусловливается тяжестью и характером основного заболевания.
